Zásady terapie kortikosteroidy
Obsah článku
- Zásady terapie kortikosteroidy - 25 května, 2026
- Lněné semínko pro psy a kočky - 19 dubna, 2026
- Akutní pankreatitida u psa - 14 dubna, 2026
Mechanismus účinku
Glukokortikosteroidy (GKS) jsou syntetické analogy kortizolu, přirozeného hormonu kůry nadledvin. Fungují přes intracelulární glukokortikoidní receptory, kde po vazbě komplex receptor–ligand migruje do jádra a moduluje transkripci genů. Výsledkem je inhibice fosfolipázy A₂ (a tím celé arachidonátové kaskády — jak COX, tak LOX dráhy), potlačení produkce cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-α), snížení permeability kapilár, inhibice migrace neutrofilů a lymfolýza.
Klíčový princip: stejná molekula, jiná dávka = jiný efekt. Na dávce závisí, zda jde o efekt fyziologický, protizánětlivý, nebo imunosupresivní.
Přehled používaných GKS — potence, délka účinku, mineralokortikoidní efekt
| Preparát | Relativní potence (vs. hydrokortison) | Biologický poločas | Mineralokortikoidní efekt |
| Hydrokortison | 1 | 8–12 h | ++ |
| Prednisolon | 4 | 12–36 h | + |
| Prednison | 4 | 12–36 h | + |
| Methylprednisolon | 5 | 12–36 h | minimální |
| Triamcinolon | 5 | 12–48 h | 0 |
| Dexametazon | 25–30 | 36–72 h | 0 |
| Betametazon | 25–30 | 36–72 h | 0 |
Biologický poločas se výrazně prodlužuje s rostoucí potencí, což má přímý klinický dopad — pacienti léčení déle než 2–3 týdny jsou signifikantně více ohroženi nežádoucími účinky.
Co je HPA suprese a proč na ní záleží
Osa hypothalamus – hypofýza – nadledviny (HPA) funguje na principu negativní zpětné vazby:
Hypothalamus → CRH → hypofýza → ACTH → nadledvina → kortizol → negativní feedback na hypothalamus i hypofýzu
Při exogenním podání kortikosteroidu tělo vnímá vysokou hladinu glukokortikoidu a suprimuje endogenní produkci – hypofýza snižuje sekreci ACTH, nadledviny dostávají méně stimulace a postupně atrofují.
Důsledky HPA suprese:
- Nadledviny ztrácejí schopnost reagovat na stres – pacient není schopen fyziologicky zvýšit produkci kortizolu při chirurgickém výkonu, infekci, traumatu nebo jiném stresoru
- Při náhlém vysazení kortikosteroidu po dlouhodobé terapii hrozí adrenální insuficience – hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie, hypotenze, v těžkých případech addisonská krize
- Nadledviny se po vysazení postupně regenerují, ale trvá to týdny až měsíce v závislosti na délce a výši dávky
Klinické indikace
Dermatologie: alergická dermatitida (atopie, potravinová alergie), pemfigus foliaceous/vulgaris, lupus erythematodes, vaskulitidy, eozinofilní granulom complex u koček
Imunomediovaná onemocnění: IMHA, ITP, IMPA (imunomediovaná polyartritida), myositida svalů žvýkacích (masticatory muscle myositis), MUE (meningoencefalitidy u psů)
Onkologie: lymfom (prednisolon je součástí CHOP i COP protokolů), mastocytom, myelom; prednisolon je nejběžněji používaný kortikosteroid pro léčbu téměř všech round-cell tumorů.
Gastroenterologie: IBD/chronická enteropatie, proteinztrátová enteropatie (PLE) — zde ale pozor na tromboembolicismus
Respirační: felinní astma (inhalační >> systémové), eozinofilní bronchopneumopatie, tracheální kolaps (protizánětlivá podpora)
Neurologie: meningitidy, edém mozku
Endokrinologie: substituční terapie u hypoadrenokorticizmu
Urgentní medicína: anafylaxe, šok — role GKS v akutní péči je dnes výrazně redukována; s výjimkou Addisonovy nemoci, astmatu a závažných alergických reakcí ztratily GKS v urgentní medicíně prominenci, protože řada studií neprokázala benefit jejich použití.
Formy aplikace
Systémové — perorální
Standardní volba pro dlouhodobou terapii. Nejčastěji prednison, prednisolon, methylprednisolon. Výhodou je možnost přesného titrování dávky a přechodu na alternující schéma.
Systémové — injekční
Dexametazon — rychlý nástup, vhodný pro akutní stavy (anafylaxe, addisonská krize, imunitně zprostředkovaná onemocnění), hospitalizované pacienty neschopné p.o. příjmu.
Methylprednisolon acetát — dlouhodobě působící esterová forma. Pozor: jedna dávka dlouhodobě působícího esteru methylprednisolonu je schopna alterovat ACTH stimulační test u psů po dobu nejméně 5 týdnů.
Lokální aplikace
- Topické (dermatologické): od hydrokortizonu (slabý) po mometazon (silný), lokálně pro otitidu, dermatitidy — klíčová výhoda je minimální systémová absorpce při správném použití,.
- Oftalmologické: dexametazon nebo prednisolon v kapkách — výhradně při neporušeném rohovkovém epitelu (fluoresceinový test povinný), kontraindikace u ulcerací.
- Inhalační (flutikazon): syntetický inhalační kortikosteroid s výraznými protizánětlivými účinky pro onemocnění horních cest dýchacích a plic u psů a koček, včetně rinitidy, bronchitidy, astmatu a eozinofilní pneumonie. Podání pomocí dávkovacího inhalátoru se spejsrem a vhodnou maskou.
Zahájení terapie- dávkování, frekvence
Kortikosteroidy se v malé zvířecí praxi nasazují ve třech základních dávkových rozsazích podle indikace.
Substituční (fyziologická) dávka prednisolonu u psa se pohybuje kolem 0,2–0,4 mg/kg/den a používá se při hypoadrenokorticismu jako náhrada endogenní produkce.
Protizánětlivá dávka je 0,5–1 mg/kg/den u psa a 1–2 mg/kg/den u kočky – sem patří například krátkodobá léčba alergického vzplanutí nebo atopické dermatitidy.
Imunosupresivní dávka dosahuje 2–4 mg/kg/den u obou druhů a je indikována u imunomedovaných onemocnění jako IMHA, IMTP nebo imunitně podmíněná IBD. Kočka obecně vyžaduje vyšší dávky než pes vzhledem k nižší senzitivitě glukokortikoidních receptorů.
Co se týče frekvence podání, celou denní dávku je zcela standardní podat jednou denně ráno – tento režim lépe kopíruje přirozený cirkadiánní rytmus kortizolu a minimalizuje supresi osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny.
BID schéma se v klinické praxi někdy používá v akutní fázi těžkých imunomedovaných stavů jako výraz klinického úsudku, ale jde o expert opinion, nikoli guideline-based doporučení s tvrdými daty.
Velcí psi — důležitá poznámka
Větší jedinci v rámci druhu obecně potřebují proporcionálně nižší dávky na mg/kg k dosažení stejného biologického efektu. Progresivně vyšší frekvence nežádoucích účinků GKS s rostoucí tělesnou hmotností je popsána u psů, což může vést k indikaci časného nasazení druhého imunosupresiva, aby bylo možné GKS rychleji redukovat.
Praktický přístup u psa nad 25 kg:
- Začít na 1–1,5 mg/kg/den odpovídá cca 50 mg/m2
a vyhodnotit odpověď - Strop většiny klinik a internistů je 60 mg/den
- Při nedostatečné odpovědi raději přidat druhý imunosupresivum (cyklosporin, mykofenolát, azathioprin) než eskalovat prednisolon nad tento strop
Zásady při ukončení léčby
Krátké kurzy GKS (týden a méně) nevyžadují postupné vysazení.
U delší terapie je postupné vysazování nutností ze dvou důvodů: prevence relapsu onemocnění a prevence adrenální insuficience po HPA supresi.
Rychlost snižování závisí na konkrétní situaci (jiné např. u atopické dermatitis k potlačení akutního zhoršení stavu a IMHA nebo IBD). U dermatologických pacientů je běžné snížení dávky o 50% po několika dnech/týdnu, naopak u IMHA snižujeme pomaleji – cca 25-30% každé 3-4 týdny.
Nežádoucí účinky
Krátkodobé (dávkově závislé)
PU/PD, polyfagie, panting (pes), hepatomegalie (steroidní hepatopatie s elevací ALP), redistribuce tuku, svalová slabost
Dlouhodobé
Urinary tract infections se rozvíjejí u mnoha zvířat na dlouhodobé GKS terapii — v jedné studii v 68 % —, přičemž tato zvířata nemusí vykazovat klinické příznaky. Bakteriologická kultivace moči je doporučena každé 3–6 měsíce.
Dále: kožní atrofie, kalcinóza kutis, svalová atrofie, iatrogenní Cushingův syndrom, DM (zejm. kočky), GI ulcerace, pankreatitida.
Plicní tromboembolismus je nejzávažnější komplikací u pacientů s kritickým onemocněním podstupujících steroidní terapii, zejm. u IMHA.
Rozdíl pes vs. kočka
Kočky jsou považovány za rezistentnější vůči nežádoucím účinkům GKS než psi, mohou však rozvinout diabetes mellitus nebo iatrogenní Cushingův syndrom.
Steroid-indukovaná hepatopatie
Kortikosteroidy u psů způsobují charakteristický obraz – vakuolární hepatopatii s akumulací glykogenu v hepatocytech. Jde o adaptivní, nikoliv destruktivní změnu – hepatocyty jsou přeplněné glykogenem, zvětšené, ale funkčně relativně zachované. Proto je patofyziologicky odlišná od toxického poškození jater.
Typický krevní nález:
- ALP – elevovaná, může být 5–20× nad referenčním rozmezím, protože kortikosteroidy indukují specifický jaterní izoenzym ALP (kortikosteroidy-indukovaná ALP, cALP) – tento izoenzym nevypovídá o funkčním poškození
- ALT – mírně až středně elevovaná, typicky méně výrazně než ALP
- Bilirubin – zpravidla v normě nebo jen mírně zvýšený
- Jaterní funkce (albumin, glukóza, koagulace, žlučové kyseliny) – u prosté steroid-indukované hepatopatie v normě
Kontraindikace a opatrnost
Absolutní: systémové mykotické infekce , rohovkové ulcerace (pro oční preparáty), aktivní GI ulcerace
Relativní/opatrnost: diabetes mellitus, srdeční selhání, hypertenze, CKD (proteinurie), březost, aktivní bakteriální infekce
Kombinace s dalšími léčivy
Kombinovat NESMÍME:
- GKS + NSAIDs — dramaticky zvýšené riziko GI ulcerace/perforace; absolutní kontraindikace
- GKS + živé atenuované vakcíny (v průběhu imunosupresivní terapie)
- Dexametazon + kličková diuretika (furosemid) — zvýšené riziko hypokalemie, nutná monitorace elektrolytů.
Proč se kombinace NSAID + KS považuje za rizikovou
NSAID blokují COX-1 → snížení prostaglandinů protektivních pro žaludeční sliznici (PGE2) → snížení produkce mucusu, snížení prokrvení sliznice, snížení sekrece bikarbonátu
Kortikosteroidy samy o sobě COX-1 neblokují – jejich efekt na GI sliznici je zprostředkován jinak: snižují syntézu fosfolipidů přes inhibici fosfolipázy A2, snižují obnovu slizničních buněk, zhoršují hojení případných lézí, a snižují kvalitu ochranné mucinózní vrstvy
Kombinace tedy znamená: NSAID odstraní prostaglandinovou ochranu + kortikosteroid zhorší schopnost sliznice se regenerovat = vyšší riziko eroze a ulcerace než při monoterapii kterýmkoliv z nich.
Kortikoidy a gastroprotektiva
Podávání gastroprotektiv jako rutinního doplňku kortikosteroidní terapie bylo dlouho považováno za standard. ACVIM konsenzus nepodporuje rutinní gastroprotekci při kortikosteroidní monoterapii bez přítomnosti dalších rizikových faktorů. A to ani v imunosupresivních dávkách.
Kortikoidy a vakcinace
Pacient na imunosupresivních dávkách kortikosteroidů by neměl dostávat živé atenuované vakcíny – riziko spočívá v tom, že imunosuprimovaný jedinec nemusí být schopen kontrolovat replikaci vakcinačního kmene, teoreticky může dojít k diseminaci. U modifikovaných živých vakcín (MLV) jako je parvovirová, distemper nebo hepatitida je toto riziko reálné, byť u psů na kortikosteroidech jako jediném imunosupresivum menší než například u pacientů na kombinované imunosupresi.
Inaktivované vakcíny – technicky bezpečné z hlediska infekčního rizika, ale problém je jiný: imunosuprimovaný pacient pravděpodobně nevytvoří adekvátní imunitní odpověď, takže vakcinace je v akutní fázi imunosupresi prakticky neúčinná.
WSAVA vakcinační guidelines doporučují vakcinaci odložit minimálně na dobu po ukončení imunosupresivní terapie a dostatečném časovém odstupu – obvykle se uvádí minimálně 2–4 týdny po vysazení imunosupresiv, ideálně déle. Před revakcinací je vhodné zvážit sérologické titry (titer testing) k ověření, zda pacient stále má protektivní hladiny protilátek z předchozí vakcinace – u mnoha psů po základním vakcinačním schématu přetrvává imunita roky a revakcinace nemusí být naléhavá.
Kortikosteroidy v onkologii — indikace, efekt a nadužívání
Prednisolon je součástí standardních chemoterapeutických protokolů pro kulatobuněčné neoplazie — lymfom (CHOP, COP, LOPP protokoly), mnohočetný myelom a mastocytom — kde má přímý cytostatický efekt zprostředkovaný indukcí apoptózy lymfoidních a žírných buněk přes glukokortikoidní receptory. U těchto nádorů je nasazení kortikosteroidu onkologicky opodstatněné a součástí evidence-based protokolů. Problémem je však skutečnost, že kortikosteroidy jsou v praxi velmi často nasazovány paliativně u prakticky jakékoliv neoplazie — u karcinomů, sarkomů nebo nádorů s nejasnou histologií — s cílem zlepšit apetit, snížit zánět nebo „udělat něco“. U těchto nádorů kortikosteroidy přímý protinádorový efekt nemají a jejich přínos je přinejlepším symptomatický a krátkodobý, zatímco rizika imunosuprese, svalové atrofie, PU/PD a metabolických komplikací jsou reálná a zhoršují kvalitu života pacienta v době, kdy je kvalita života prioritou. U karcinomů existuje navíc teoretické riziko, že imunosuprese může urychlit progresi onemocnění potlačením reziduální protinádorové imunitní odpovědi, byť klinická data u psů a koček jsou omezená.
Kortikosteroidy před histologickou diagnózou
Samostatnou kapitolou je nasazení kortikosteroidu před stanovením histologické nebo cytologické diagnózy, což je v praxi bohužel časté. U lymfomu a mastocytomu může i krátký kurz kortikosteroidu výrazně zkomplikovat nebo znemožnit interpretaci cytologie nebo biopsie — lymfoidní populace jsou deplecí redukovány, žírné buňiny degranulují a morfologické hodnocení je nespolehlivé. Pacient tak přichází o diagnostické okno, které může být klíčové pro volbu protokolu a stanovení prognózy. Kortikosteroid by proto nikdy neměl být nasazen u pacienta se suspektní kulatobuněčnou neoplazií před odběrem vzorku — toto pravidlo je jednoznačné a nemělo by mít výjimky.
Monitoring při dlouhodobé terapii
- Pravidelné biochemie + CBC (jaterní enzymy, glukóza)
- Kultivace moči každé 3–6 měsíce
- U koček (glykemie/glukóza v moči (riziko DM)
Prednison vs. prednisolon — klinicky zásadní rozdíl
U psů jsou oba preparáty zaměnitelné, protože zdravá psí játra prednison na aktivní prednisolon efektivně konvertují. U koček je situace jiná — kočky prednison absorbují a konvertují výrazně hůře, proto je u nich indikován výhradně prednisolon.
Praktický závěr: u koček vždy prednisolon, ne prednison. Použití prednisonu u kočky znamená nepředvídatelnou biologickou dostupnost.
