Infekční peritonitida koček (FIP)

státnicová otázka  č8

FIP je systémové infekční onemocnění vyvolané kočičím koronavirem s výraznou imunopatologickou složkou. Charakterizuje ji postižení monocytů a makrofágů, cévní a perivaskulární zánět a pyogranulomatózní léze. Bez účinné antivirové léčby je téměř vždy fatální; dnes lze většinu koček úspěšně léčit. Není zoonózou.

Etiologie a epidemiologie

• Kočičí koronavirus (FCoV) je obalený RNA virus rodu Alphacoronavirus. Postihuje kočku domácí i další kočkovité šelmy.
• Rozlišujeme sérotypy I a II, přičemž převažuje typ I. Nezaměňovat s enterickým a FIP-asociovaným patotypem.
• Enterický FCoV je velmi rozšířený, zejména v chovech a útulcích. Infekce bývá subklinická nebo způsobuje mírnou enteritidu. Virus se šíří převážně fekálně-orálně, přímo i prostřednictvím kontaminovaných předmětů.
• FIP obvykle vzniká změnami viru uvnitř jednotlivé infikované kočky. Přímý přenos FIP-asociovaného viru vedoucí k onemocnění další kočky je neobvyklý; vzácné výjimky byly popsány, zejména v souvislosti s rekombinantním FCoV-23 na Kypru.
• Rizikové faktory: věk do dvou let, prostředí s větším počtem koček, stres, genetická predispozice a imunosuprese. Onemocnět ale mohou i starší kočky.
• FCoV je citlivý k běžně používaným účinným dezinfekčním prostředkům; před dezinfekcí je nutné odstranit organické nečistoty.

Patogeneze

• Změny viru umožňují jeho účinnou replikaci v monocytech a makrofázích a systémové šíření. Vznik FIP nelze přisoudit jedné univerzální mutaci.
• Aktivace infikovaných monocytů, jejich adheze k endotelu a uvolňování zánětlivých mediátorů vedou k cévnímu poškození a zvýšené permeabilitě.
• Únik tekutiny bohaté na bílkoviny z cév vede ke vzniku výpotků. Migrace a hromadění zánětlivých buněk vytvářejí perivaskulární pyogranulomatózní léze.
• Rozvoj onemocnění závisí na interakci viru a imunitní odpovědi hostitele. Významná je buněčná imunita; samotná přítomnost protilátek neznamená ochranu.
• Rozdělení na vlhkou a suchou formu neoznačuje dvě zcela oddělené nemoci. Jde o překrývající se klinické projevy, které se mohou kombinovat a přecházet jeden v druhý.

Klinické příznaky

Zpočátku bývají nespecifické: přetrvávající nebo kolísavá horečka nereagující na antibiotika, apatie, nechutenství, hubnutí, případně ikterus. U mladých koček může být zaostávání v růstu.

• Efuzivní forma: výpotek nejčastěji v dutině břišní nebo hrudní, vzácně v perikardu; abdominální distenze, případně dušnost.
• Neefuzivní forma: pyogranulomatózní léze v orgánech; zvětšené mezenterické uzliny, zvětšené či nepravidelné ledviny, změny na játrech, slezině nebo střevě.
• Oční postižení: uveitida, keratické precipitáty na endotelu rohovky, změny duhovky, chorioretinitida, případně hyphema.
• Neurologické postižení: ataxie, parézy, nystagmus, poruchy vědomí nebo chování a křeče.

Oční a neurologické postižení může doprovázet efuzivní i neefuzivní průběh.

Diferenciální diagnostika

• Výpotky: srdeční selhání, neoplazie — zejména lymfom a karcinomatóza, pyothorax, septická peritonitida, chylothorax a těžká hypoalbuminémie.
• Orgánové léze: lymfom, toxoplazmóza a jiné infekční či neinfekční granulomatózní a pyogranulomatózní procesy.
• Oční a neurologické příznaky: zejména toxoplazmóza, lymfom a další zánětlivá či infekční onemocnění podle lokalizace.

Diagnostika

Diagnóza stojí na kombinaci nacionále, anamnézy, klinického obrazu a laboratorních nálezů. Pomoci může diagnostický algoritmus ABCD.

Neexistuje jednoduchý neinvazivní test, který spolehlivě potvrdí nebo vyloučí všechny případy FIP.

Krevní vyšetření

• Lymfopenie, neutrofilie, mírná neregenerativní anémie, případně trombocytopenie.
• Hyperglobulinémie, často hypoalbuminémie a nízký poměr albumin : globulin — A:G.
• Sérový A:G <0,4** podezření podporuje; **>0,8 pravděpodobnost snižuje. Hodnoty nejsou samostatným diagnostickým kritériem.
• Hyperbilirubinémie; další biochemické změny podle orgánového postižení.
• Zvýšený α1-kyselý glykoprotein — AGP, případně SAA: nespecifické markery zánětu.
• Elektroforéza sérových bílkovin: typicky polyklonální hypergamaglobulinémie, často s hypoalbuminémií. Nález FIP sám nepotvrzuje ani nevylučuje.

Zobrazovací vyšetření

• USG umožňuje najít i malé množství výpotku, zvětšené uzliny a orgánové léze a provést cílenou aspiraci.
• RTG hrudníku podle klinických příznaků; pleurální výpotek zastírá obrysy srdce a bránice.
• U neurologického postižení lze podle stavu zvažovat MRI a vyšetření mozkomíšního moku.

Vyšetření výpotku

Je-li výpotek přítomen, představuje zpravidla nejvhodnější dostupný diagnostický vzorek.

• Typicky žlutavý, viskózní, s vysokým obsahem bílkovin a nízkou až střední buněčností.
• Cytologicky makrofágy a převážně nedegenerované neutrofily; obraz pyogranulomatózního zánětu.
• Rivaltova zkouška: pozitivita podezření podporuje, ale FIP nepotvrzuje. Pozitivní může být také při septickém zánětu nebo lymfomu. Negativita pravděpodobnost FIP výrazně snižuje.
• RT-PCR na FCoV RNA: pozitivní nález spolu s odpovídající cytologií a biochemií FIP silně podporuje. Negativní výsledek ji nevylučuje.
• Imunocytochemie: průkaz antigenu FCoV v makrofázích výpotku; interpretace závisí také na použité metodě a kvalitě vzorku.
• ELFO výpotku zpravidla přináší málo navíc, pokud jsou známé celková bílkovina, albumin a A:G.

Pacient bez výpotku

• Cílený aspirát postižených uzlin či orgánů: cytologie, RT-PCR a případně imunocytochemie.
• Biopsie: histopatologie a imunohistochemie.
• Definitivní diagnózu umožňuje charakteristický histopatologický nález s průkazem antigenu FCoV v makrofázích lézí.

Vyšetření s omezenou hodnotou

• Sérologie: prokazuje kontakt s FCoV, nikoli FIP. Pozitivita je běžná i u zdravých koček; negativita FIP spolehlivě nevylučuje.
• RT-PCR z krve: pozitivita může nastat i bez FIP, negativita onemocnění nevylučuje.
• RT-PCR z trusu: hodnotí vylučování FCoV, nikoli diagnózu FIP.
• Testování vybraných mutací spike proteinu není spolehlivým rozlišením FIP od nekomplikované infekce FCoV; rutinně nepřináší dostatečný přínos oproti vhodně interpretovanému průkazu FCoV RNA.

Terapie

Antivirová léčba

• Perorální GS-441524, nukleosidový analog, je léčbou první volby.
• Remdesivir, proléčivo GS-441524, je vhodný zejména pro úvodní parenterální léčbu koček, u kterých nelze spolehlivě podávat nebo vstřebávat perorální přípravek. Subkutánní aplikace může být bolestivá.
• Dostupnost a právní režim přípravků se liší podle země. Neregulované přípravky mohou mít nejisté složení a koncentraci.
• Při velmi vysokém podezření je možné zahájit léčbu již před definitivním potvrzením. Rychlá a trvalá odpověď diagnózu podporuje, nenahrazuje však její kritické posouzení.

Délka léčby a odpověď

• Historicky se používaly převážně 84denní režimy. Účinné jsou také 42denní režimy perorálního GS-441524, zejména u vhodně vybraných pacientů s dobrou odpovědí.
• Délku určuje konkrétní protokol, klinický stav a vývoj laboratorních nálezů; při nedostatečné odpovědi může být nutná úprava dávky nebo prodloužení léčby.
• Oční a neurologické postižení zpravidla vyžaduje vyšší dávkování kvůli dosažení účinných koncentrací v postižených tkáních.
• Klinické zlepšení obvykle nastupuje během několika dní. U většiny adekvátně léčených koček lze dosáhnout remise; výsledky závisejí na závažnosti stavu a použitém režimu.
• Při selhání nebo relapsu přehodnotit diagnózu, podávání, dávku vzhledem k aktuální hmotnosti a kvalitu přípravku. Možná je opakovaná léčba GS-441524 s upraveným režimem; alternativou je například molnupiravir, který má vlastní bezpečnostní omezení.

Monitoring

• Celkový stav, teplota, chuť k jídlu, hmotnost, výpotky, oční a neurologické nálezy.
• Pravidelné vážení umožňuje upravovat dávku při růstu a přibývání kočky.
• Krevní obraz, bilirubin, albumin, globuliny, A:G a podle dostupnosti AGP.
• A:G >0,6 není samostatným kritériem vyléčení ani ukončení léčby. Rozhoduje souhrn klinické a laboratorní odpovědi.
• Přetrvávající mírná hyperglobulinémie či zvětšené uzliny samy o sobě nemusí znamenat aktivní FIP.

Podpůrná péče

• Nutriční podpora, antiemetika, případně stimulace chuti a krmná sonda.
• Tekutinová terapie podle hydratace a oběhového stavu, analgezie.
• Při dušnosti způsobené pleurálním výpotkem terapeutická thorakocentéza. Rutinní opakované vypouštění ascitu není základem léčby.
• Antikonvulziva při záchvatech.
• Kortikoidy nejsou při účinné antivirové léčbě rutinně potřebné; mohou být indikované lokálně při uveitidě, krátkodobě při těžkém neurologickém postižení nebo při přidružené IMHA.

Prevence

• Menší stabilní skupiny koček, omezení stresu a dobrá hygiena.
• Dostatek toalet, každodenní odstraňování trusu, pravidelné čištění a oddělení toalet od krmení.
• Běžná FIP sama o sobě není důvodem ke zvláštní izolaci; opatření se přizpůsobují epidemiologické situaci a případným koinfekcím.
• Zdravé kontaktní kočky rutinně neléčit preventivně antivirotiky.
• Při rozhodování o chovu zohlednit prodělanou FIP a rodinný výskyt; komerční genetické testy „odolnosti proti FIP“ nejsou spolehlivým podkladem.
• Vakcína proti FIP se obecně nedoporučuje.

Hlavní zdroje: ABCD — FIP guidelines, AAFP/EveryCat — diagnostická doporučení 2022, ABCD — aktualizace léčby 2026.