Hematoonkologický pacient
Obsah článku
- Pacient týdne: dušné kotě - 27 února, 2026
- Jak psovi ostříhat černé drápky? - 23 února, 2026
- SNAP testy ve veterinární praxi - 22 února, 2026
21. HEMATOONKOLOGICKÝ PACIENT
Tumory vycházející z krevních buněk a buněk lymfatické tkáně. Patří k nim lymfom, lymfatická leukemie, plasma cell tumors, myeloproliferativní nemocnění a histiocytární sarkom.
Lymfom (starší pojmenování lymfatická leukóza, lymfosarkom)
(Pozn. Autorky: univerzální diferenciální diagnóza – může být kdykoliv, kdekoliv)
Je systémové neoplastické onemocnění vycházející z nezralých i zralých lymfatických buněk. Nejčastěji dochází k proliferaci v mízních uzlinách, slezině a játrech. Může ale postihnout jakýkoliv orgán. Pokud neoplastické buňky cirkulují v periferní krvi, mluvíme již o lymfomu stadium V – stejný nález jako při leukémii, která ale primárně vychází z kostní dřeně.
Lymfom u psa
Může se objevit v jakémkoliv věku (jsou popsány i případy u 4 měsíčních štěňat), průměrný věk je 6-7 let. Zvýšený výskyt je popisován u boxera, skotského teriéra, golden retrívra a buldoga. Nejčastější formou lymfomu u psa (ca 85%) je multicentrický lymfom. U této formy dochází ke generalizované lymfadenopatii, často bývá postižená i slezina a játra.
Klasifikace dle anatomie:
1.multicentrický
- gastrointestinální
- thymus/mediastinální
- kutánní
- extranodální (oční, nasální, CNS, renální)
Cytologicky rozlišujeme malobuněčné a velkobuněčné lymfomy.
Pomocí monoklonálních protilátek lze rozlišit B-cell a T-cell lymfomy.
Klinická stadia:
I postižená jedna uzlina, nebo lymf.tkáň kromě KD
II více mízních uzlin jednoho regionu
III generalizovaná lymfadenopatie
IV postižená játra nebo slezina
V kostní dřeň
(většina pacientů navštíví veterinu ve stádiu III +)
Substage podle klinických příznaků A (bez příznaků), B (s příznaky)
Klinické příznaky
Multicentrický lymfom
Zvětšené mízní uzliny, ztráta váhy, apatie, zvracení, průjem, dyspnoe, horečka, polydipsie.
Na RTG mohou být zvětšené tracheobronchiální mú, sternální, nebo změny v plicním parenchymu. Sono abdomenu: změny na játrech, slezině, přítomen může být ascites.
Mediastinální lymfom, thymus-lymfom (jsou od sebe odlišitelné jen biopsií)
Zvětšení mediastinálních mízních uzlin a/nebo thymu (na rtg nerozlišíme), může být přítomna pleurální efúze, dyspnoe, kašel, regurgitace, pu/pd (často hyperkalcémie), slabost, kraniální vena-cava syndrom – otok krku, hlavy a předních končetin.
Hlavní ddx. Thymom (na RTG mediastinální masa – kraniálně nelze ohraničit srdce, megaesophagus)
Gastrointestinální lymfom
2 klinické formy: difúzní infiltrace střevní stěny, nebo fokální solidní tumor. Příznaky zvracení, průjem, hubnutí, meléna, hematochezie, u solidního tumoru i střevní neprůchodnost až ruptura.
Kutánní lymfom
Častěji epitheliotropní (T-cell) než ne epitheliotropní (B-cell). Plaky, uzlíky, ulcera, hyperemie.
Lymfom nervového systému
Častěji centrální než periferního nervového systému – neuro příznaky – záchvaty, parézy..
Okulární lymfom – zesílení iris, hypopyon, hyféma, gluakom.
Nasální lymfom- výtok z nozder (může být unilaterální i bilaterální), epistaxe (krvácení)
Lymfom koček
U koček tvoří hematopoetické neoplazie až 33% všech kočičích neoplazií, nejčastější formou je gastrointestinální (alimentární) lymfom a mediastinální.
Souvislost s FeLV.
Gastrointestinální lymfom (=alimentární)
Postižen může být žaludek, střevo, mezenteriální mízní uzliny a játra.
Častěji velkobuněčné lymfomy, malobuněčné (hůře odlišitelné např od IBD)- lepší prognóza, large granular lymphoma – velmi špatná prognóza – lze diagnostikovat cytologicky – lymfoblasty mají v cytoplazmě růžová granula.
Sono střeva kočky s GIT lymfomem – masivní zesílení t.muscularis.
Mediastinální lymfom
V thymu nebo medistinálních mízních uzlinách, častěji právě u FeLV pozitivních koček, průměrný věk 2-3 roky. Klinické příznaky: tachyonoe, dyspnoe, ztráta váhy, utlumené srdeční ozvy. RTG: mediastinální masa, u cca 1/3 pacientů přítomna i efuze.
Multicentrický lymfom u koček nazýván i jako periferní lymfom je na rozdíl od psů málo častý.
Renální lymfom – 15% lymfomů koček, příznaky onemocnění ledvin, sonograficky změny na ledvinách – možnost cytologické diagnostiky.
Diagnostika
Vyšetření krve
Hematologie
Často anémie – různé mechanismy- neefektivní hematopoéza, infiltrace KD neoplastickými buňkami (hemoftýza), imunitně-zprostředkovaná hemolýza (=sekundární IMHA)
Leukocyty – často v normě, rakovinné buňky pouze pokud je stádium V postižení kostní dřeně.
Trombocyty – v normě, nebo trombocytopenie v důsledku imunitně zprostředkované destrukce nebo splenomegalie
Biochemie
Paraneoplastická hyperkalcémie (PTH-RP) – hlavně u T-cell lymfomů.
Hyperglobulinémie – monoklonální (elektroforéza bílkovin)
Cytologie orgánů vč. Kostní dřeně/efúze, histologie: biopsie, excize. U CNS vyšetření liquoru.
Staging – viz výše I-IV stádium, substage podle přítomnosti klinických příznaků
Další diagnostika:
PARR: PCR for antigen receptor gene rearrangement)
- Určení klonality receptorů B a T buněk
Imunohistochemie Využívá monoklonální protilátky
- B-cell (CD 79a, CD20, CD21, IgM, IgG)
- T-cell (CD3, CD5, CD4, CD8)
Průtoková cytometrie – pomocí fluorochromy značených specifických protilátek proti jednotlivým CD („cluster of differentiation“) antigenům jsme schopni identifikovat jednotlivé subtypy buněk.
Terapie a prognóza multicentrického lymfomu u psa
Bez léčby je přežitelnost cca 2 měsíce, kortikoidy u části pacientů způsobí kompletní remisi (velmi rychle může dojít k absolutnímu zmenšení mízních uzlin, což může komplikovat následnou diagnostiku), ale přežitelnost je srovnatelná jako bez léčby. ( výhoda přechodné zlepšení celkového stavu).
Terapií volby je chemoterapie – různé protokoly, např. COP (Vincristin, cyclophosphamid, prednisolon), CHOP (+ doxorubicin). Díky chemoterapii jsme schopni v některých případech dosáhnout doby přežití 2-3 roky.
Protokoly jsou přesně dány na určitý počet týdnů. Hlavními nežádoucími účinky je myelosuprese – útlum kostní dřeni – monitoring pomocí hematologie (první se projeví na neutrofilech, protože mají nejkratší životnost). No go pro chemoterapii je přítomnost dětí, těhotných a imunosuprimovaných jedinců v domácnosti.
Pokud dojde k selhání, lze přistoupit k tzv. rescue terapii – jiné přípravky (často hůře dostupné a finančně náročnější).
Chirurgické řešení má jen omezené použití – např. pokud je postižená jen slezina, obstrukce střeva fokální masou.
Ozařování vzhledem k difúznímu charakteru onemocnění není vhodné.
Leukémie
Defince: proliferace neoplastických hematopoetických buněk v kostní dřeni, při které velmi část dochází i k cirkulaci těchto buněk v periferní krvi. Pokud tomu tak není, mluví se o aleukemické leukémii (neoplastické buňky jen KD, ale ne v periferní krvi).
Rozdělení dle toho, za jakých buněk vychází na lymfatická a myeloidní (granulocyty, monocyty, erytrocyty, megakaryocyty). Dle průběhu na akutní a chronickou.
Lymfatická leukémie
Na rozdíl od lymfomu vychází z kostní dřeně, lymfom ze solidních orgánů/uzlin. Ale i při leukémii může docházet k infiltraci orgánů a uzlin, stejně tak při lymfomu může dojít při infiltraci KD (stage V) k nálezu neoplastických buněk v periferní krvi.
Akutní lymfoblastická leukémii (ALL)
Infiltrace kostní dřeně nezralými, málo diferencovanými buňkami (lymfoblasty). Průměrný věk u psů 5,5-9 let, u koček častá současná infekce FeLV. Velmi akutní nástup a agresivní chování. Klinické příznaky nespecifické: apatie, ztráta váhy, anorexie, zvracení, průjem, bledé sliznice, horečka, zvětšená slezina, mú.
V krvi často výrazná leukocytóza (i nad 100 000/uL) a současně výrazná anémie a tvýrazná rombocytopenie v důsledku myeloftýzy. Biochemie bývá nespecifická.
Vyšetření kostní dřeně >20-30% lymfatických blastů- pro odlišení od lymfomu a CLL imunohistologie, suprese ostatních buněčných linií.
Terapie a prognóza: prognóza velmi špatná – pár týdnů i s chemoterapií, u koček lepší výsledky – až měsíce.
Chronická lymfocytární leukémie (CLL)
Vychází z kostní dřeně ze zralých, dobře diferencovaných lymfocytů. Průběh je velmi pomalý, často bezpříznakový i roky. Průměrný věk 8-10 let, u koček je CLL vzácná. Příznaky opět nespecifické- apatie, ztráta váhy, trávící obtíže, zvětšené mízní uzliny, slezina a játra.
V krvi přítomna výrazná lymfocytóza, provázená mírnou anémií a trombocytopénií. V biochemii může být hyperglobulinémie vedoucí k hyperviskozitě.
Pacienti i bez terapie přežívají několik let, často diagnostika až při klinických projevech- chemoterapie lepší výsledky než u ALL – 1,5-2roky.
Myeloproliferativní onemocnění
Definice: nelymfoidní proliferativní neoplastické onemocnění hematopoetických kmenových buněk a jejich linií. Patří sem: akutní a chronická myeloidní leukémie, megakaryoblastická leukémie, Polycytémia vera, Trombocytémie).
Polycytémia rubra vera
Klonální proliferace pluripotentní kmenové buňky v KD vede ke zvýšení počtu červených krvinek. U těchto pacientů často vídáme Ht >65%, mívají hyperemické sliznice, díky hyperviskozitě tendence ke krvácení, neurologické příznaky – záchvaty, slepost, ataxie.
Jedná se o vylučovací diagnózu (ddx zvýšené erys: dehydratace, hypoxie, tu ledvin se zvýšenou produkcí erytropoetinu). Léčba pomocí hydroxyurey, případně ,,pouštění žilou“. Prognóza dobrá – několik let.
Tumory plasmatických buněk
Plasmatické buňky vznikají z linie B-lymfocytů a jsou charakteristické tvorbou imunoglobulinů. Do této kategorie onemocnění se řadí: solitární plasmocytom, multipní myelom, Waldenstörm’s makroglobulinémie, plasmatická leukémie.
Multipní myelom
Systémové neoplastické onemocnění kostní dřeně, vycházející z maligní proliferace plasmatické buňky. MM tvoří u psů asi 8% hematopoetických neoplazií. U koček vzácný. Predispozice u německých ovčáků.
Klinické příznaky se odvíjí od charakteru – růst v KD a produkce imunoglobulinů a paraproteinů. Slabost, kulhání, bolestivost, patologické fraktury, neurologické příznaky v důsledku kompresních fraktur postižených obratlů. Na RTG patrné osteolytické změny – obratle, žebra, lebka, proximálni humerus a femur. Často hyperkalcémie (aktivace osteoklastů), hyperglobulinémie (elektroforéza- monoklonální). Kromě imunoglobulinů jsou v krvi přítomny jen jejich části (lehké a těžké řetězce). Lehké řetězce prochází glom.filtrací do moči jako Bence-Jones Protein- poškození ledvin – azotémie.
Diagnóza
Nutno splnit alespoň 2-3 následující kritéria:
1.rentgenologicky přítomnost osteolytických změn
2.>5-20% plasmatických buněk v kostní dřeni
3.monoklonální gamopatie
4.průkaz Bence-Jones proteinů v moči
Terapie
Terapii volby je chemoterapie Melphalan (perorálně). Prognóza s chemo cca 540 dní. Negativními prognostickými faktory jsou osteolytické změny a hyperkalcémie.
Histiocytární onemocnění
K této skupině řadíme i kutánní benigní histiocytom (hl. u mladých psů na pysku, ušním boltci, často spontánní regrese) a maligní histiocytární sarkom, který může mít 3 formy: lokalizovaná forma, diseminovaná (histiocytární sarkom), a hemofagocytární histiocytární sarkom, histiocytární leukémii.
Histiocytární sarkom (=maligní histiocytóza, diseminovaný histiocytární sarkom)
Systémové neoplastické onemocnění, infiltrující vícero orgánů – zejm. slezinu, játra, plíce, kostní dřeň a mízní uzliny.
Bernský salašnický pes má 225x vyšší predispozici k tomuto onemocnění než ostatní plemena. Byla prokázáná genetická dědičná predispozice, kterou nelze z chovných linií eliminovat. Mezi další častěji postižená patří rotvajler a golden retrívr. Průměrný věk pacientů s tímto onemocněním je 5,6-7 let.
Klinické příznaky jsou nespecifické – apatie, ztráta váhy, anorexie, kulhání, kašel..
Diagnostika:
RTG hrudníku: často mulitpní nodulární změny, mediastinální masa.
USG abdomenu: změny na slezině, játrech a mízních uzlinách.
Cytologické vyšetření změněných orgánů/kostní dřeně. Buňky často výrazné znaky malignity (na rozdíl od lymfomu – blasty jsou uniformní populace).
Laboratorní změny: variabilní, může být anémie i trombocytopenie, v biochemii hyperkalcémie
Terapie: Chemoterapie Lomustin- přežití pár měsíců. Bez chemo cca 2 měsíce.
Shrnutí:
Nejčastější hema onkologií je u psů i koček lymfom – kdykoliv, kdekoliv, pokud u mladého zvířete myslím na onkologii, taka právě na lymfom – vědět že u psů nejčastěji multicentrická forma, u koček alimentární, znát další formy. U psa V klinických stádií. Pro cyto průkaz v mízních uzlinách >50% blastů. Klinické příznaky dle lokalizace. Znát paraneoplastickou hyperkalcémii a další ddx (multipní myelom, karcinom anal.váčků), z ostatních např. hyperparathyroidism, CKD, osteolýza, Addison. Terapií volby chemo: znát alespoň nějaký přípravek, hl. nú suprese kostní dřeně – leukopenie.
Leukémie akutní a chronická, lymfoidní a myeloidní. Akutní – velké blasty, rychlý průběh, špatná prognóza. Chronická – malé lymfocyty, pomalý průběh, dobrá prognóza. Z myeoloidních bych se zaměřila na polycytémii a dd. Zvýšeného počtu erys.
Multipní myelom – osteolýza, hyperkalcémie, kulhání. Hyperglobulinémie, proteinurie, poškození ledvin. Prognóza docela dobrá.
Histiocytární sarkom: berňák, velké změny na játrech, slezině, plicích, prognóza špatná.
