Symptom ikterus v diferenciální diagnostice
Obsah článku
- Symptom ikterus v diferenciální diagnostice - 21 února, 2026
- Hematoonkologický pacient - 21 února, 2026
- Diferenciální diagnostika zduření mízních uzlin - 21 února, 2026
38. SYMPTOM IKTERUS V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE
Ikterus je charakterizován žlutým zbarvením skléry, sliznic a kůže, způsobený zvýšenou sérovou hladinou bilirubinu. Klinicky pozorujeme ikterus u hodnot bilirubinu nad 35 umol/L (fyziologicky u psa do 15 umol/L).
Fyziologie
Bilirubin je žlutý pigment vznikající při odbourávání molekul hemu – většina hemoglobin, ale i myoglobin.
Hem je v RES přeměněn na biliverdin, který je pomocí reduktázy změněn na hydrofobní bilirubin – ten se váže na albumin v plazmě a je transportován do jater. V játrech dochází ke konjugaci a stává se hydrofilním- sekrece žlučovými kanálky do střeva. Část je bakteriemi deknjugována a podléhá enterohepatálnímu oběhu, zbytek změněn na urobilinogen a následně sterkobilin. Malé množství urobilinogenu se rosorbuje a je vyloučen močí.
hem → biliverdin → nekonjugovaný bilirubin → konjugace v játrech → konjugovaný bilirubin → žluč → stolice → vyloučení z organismu/vstřebání (enterohepatální oběh) a přeměna na urobilinogen.
U psů – hl. u samců, obsahují buňky renálních tubulů enzymy potřebné k produkci bilirubinu a konjugaci z hemoproteinů – to je důvod, proč moč zdravých samců může obsahovat bilirubin. (můžeme pozorovat jako bilirubinové krystaly v moči – takové žlutohnědé hvězdičky).
! Rozdělení prehepatálního a intrahepatálního ikteru na základě stanovení konjugovaného a nekonjugovaného bilirubinu není u psa a kočky možné.
Diferenciální diagnózy
Prehepatální
Je způsoben nadměrným rozpadem erytrocytů= hemolýzou. Dochází nejen k nadměrnému uvolnění hemu, ale díky anémii k hypoxii jater – poškození a cholestázi.
Nejčastější příčiny hemolýzy: imunitně-zprostředkovná (IMHA, AIHA), Babesia, otrava cibulí, česnekem, u koček paracetamol, krevní transfuze.
Intrahepatální
V důsledku narušení hepatocelulární funkce.
Infekční/zánětlivé: Leptospirav(ca), Hepatitis contagiosa canis, FIP (fe), Cholangiohepatitis, chronická hepatitis (predispozice Bedlington terier, dobrman, westik), sepse
Idiopatické: hepatická lipidóza (fe), fibróza, cirhóza
Neoplazie: lymfom, hemangiosarkom, karcinom, mastcell tumor, histiocytární sarkom, metastáze (např. karcinom mléčné žlázy).
Další: toxiny – paracetamol, benzodiazepiny, těžké kovy: měď, aflatoxin
Posthepatální
Narušení odtoku žluči – onemocnění žlučníku a žlučových cest. Při úplné obstrukci má zvíře acholickou (našedlou) stolici.
Infekční, zánětlivé: cholecystitis, cholangitis, cholangiohepatitis, pankreatitis, mukocéle, ruptura žlučového měchýře v důsledku nekrózy
Traumatické: ruptura
Neoplazie: žlučových cest, ale i pankreatu (často karcinomy)
Další: cholelitiáza
Diagnostický postup
Zkráceně – 1. vyloučím prehepatální ikterus pomocí normálního Ht, díky biochemii (ALT, ALP, Cholesterol, funkční parametry jater) odhadnu jestli spíš intra- nebo posthepatální, sonem se snažím potvrdit. Pokud intrahepatální je ve většině případů pro stanovení finální dg nutný odběr vzorků z jater.
Anamnéza:
trauma, možná otrava (léky, mykotoxiny), příjem tučné stravy (pankreatitis), očkování (leptospira), další příznaky – nejčastěji je ikterus provázen trávícími obtížemi. Barva moči, stolice.
Klinické vyšetření:
U anemických pacientů současně sliznice bledé, tachykardie, hyperkinetický puls, tachypnoe. Zvýšená teplota může poukazovat na infekční proces (ale může provázet i imunitně zprostředkovaná onemocnění i neoplazie). Palpace abdomenu – kraniální bolestivost při pankreatitis, zvětšená játra např. při lymfomu. V důsledku portální hypertenze, hypoalbuminémie, FIP může být přítomen ascites – pozitivní balotáž.
Další diagnostika
Hematologie: výrazná anémie je typická pro prehepatální ikterus – v takovém je nutné udělat krevní nátěr a pátrat po příčině hemolýzy (intravaskulární vs. Extravaskulární). Hemolytická anémie je zpravidla regenerativní (KD potřebuje 3-4 dny než začne). Pokud je přítomna pouze mírná aregenerativní anémie bude se pravděpodobně jednat jen anémii provázející jiné onemocnění.
Zvýšené leukocyty mohou byt při většině onemocnění – hepatitis, pancreatitis, ale i neoplazie.
Biochemie:
Jaterní enzymy: játra: ALT, GLDH
Žlučové cesty: ALP, GGT (u ALP další izoenzymy, zejm. kostní a steroid-indukovaný)
Pokud máme více zvýšené ALP oproti ALT jedná se pravděpodobněji o problém v žlučových cestách než samotných játrech. U posthepatálního ikteru také často bývá zvýšený cholesterol.
U intrahepatálního ikteru je výraznější elevace ALT, může být však i zvýšené ALP. GLDH odpovídá hlubokému poškození jaterních buněk. V případě poškození jaterní funkce můžeme pozorovat hypoalbuminémii, sníženou ureu, hypoglykémii.
U koček s FIP nižší albumin, vyšší globulin (alb:glob < 0,4)
U ikterických pacientů žlučové kyseliny nestanovujeme! Pro ověření fce jater můžeme změřit amoniak.
Vyšetření moči: přítomnost volného hemoglobinu odpovídá intravaskulární hemolýze
RTG: posouzení velikosti jater malá – (fibróza, cirhóza) způsobí posunutí svislé osy žaludku, velká (lymfom) přesahují poslední žeberní oblouk. Přítomnost ascitu, ztráta detailu (peritonitis).
Ultrazvuk je citlivější pro posouzení než RTG (jen orientační) – posoudit pankreas, žlučník a případnou dilataci žlučových cest, strukturu jater (fyziologicky hypoechogenní ke slezině), přítomnost anechogenního ascitu.
Vyšetření ascitu ( TP, TNCC, cytologie) – v případě hypoproteinemie transudát, při portální hypertenzi low protein exudat, u FIP high protein transudat, při neoplasii/ zánětu i exudát, případně hemaskos (hemoragická efuze). Při podezření na rupturu žlučových cest stanovení bili z efuze – vyšší než v plazmě.
Vyšetření na leptospiru : iniciálně v moči, případě MAT ze séra – 2 odběry v rozestupu 10 dní.
Cytologie/histologie – před odběrem bioptátů vyšetření PT, aPTT – pokud vysoké podat vit K, transfuzi fresh frosen plasmy. Cytologicky jsme schopni diagnostikovat např. hepatickou lipidózu, lymfom. Často však není cytologie dostatečná pro stanovení diagnózy- nutná histologie.
Terapie
Záleží od příčiny ( prednison – imha, atb – leptospira, infuze, analgezie u pancreatitis, cholecystektomie u mukocéle, hospitalizace, nasojícnová sonda u koček s lipidózou).
Podpůrná hepatoprotektiva: sildemarin, S-adenosyl methionin.
Choleretika: kyselina Ursodeoxycholová
Hepatoencefalopatie: laktuloza (vyvazuje amoniak, mění mikroflóru ve střevě), jaterní dieta (snížený příjem bílkovin jako zdroje amoniaku), gastroprotektiva.
Info navíc
Bilirubin, stejně jako jaterní enzymy, nemůže být nikdy ,,příliš nízký“ – tzn. pokud jsou 0 je to ok, nikdy neinterpretujeme, že jsou snížené
U pacientů s PSS není ikterus (není hepatocelulární poškození)
U ikterické kočky nejčastěji FIP, lymfom jater, vzácně prehepatální ikterus.
Zvýšené jaterní enzymy jsou indikátory hepatocelulárního poškození, nikoliv indikátory snížené funkce jater (tím je albumin, urea, glc, ŽK, amoniak) a tedy nejsou indikací k jaterní dietě.
U pacientů s velmi těžkým poškozením jater (terminální stadium) dochází v důsledku úbytku hepatocytů i k poklesu jaterních enzymů – je tedy možné mít nefunkční játra a minimálně zvýšené enzymy.
V ascitu vždy stanovujeme TP (celková bílkovina – refraktometrem stupnice vlevo), TNCC (počet jaderných buněk – zvládne hematologická mašinka) a cytologii. Díky těmto informacím rozdělujeme dnes jen 2 hl. skupiny: Transudát a exudát (ten může být low nebo high protein). Pojem modifikovaný transudát se už nepoužívá.
